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L'hôpital sous pression
Enquête sur le « nouveau management public »

Nicolas BELORGEY

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L'hôpital sous pression
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Depuis des décennies, les pouvoirs publics français s'efforcent de « réformer » l'hôpital, afin notamment d'en mieux « maîtriser » les dépenses. Ils ont de plus en plus recours aux outils du « nouveau management public », cet ensemble d'idées et de pratiques visant à importer dans le secteur public les outils du secteur privé : indicateurs de « performance », benchmarking, « responsabilisation » des professionnels, etc. Ces innovations rencontrent l'opposition d'une partie du personnel hospitalier, selon qui elles creuseraient la tombe du système de protection sociale. À l'inverse, leurs promoteurs dénoncent des résistances qui ne pourraient provenir que d'une forme d'attachement à un passé révolu ou de corporatisme ; ces modernisations permettraient au contraire de sauver un système bien mal en point. En quoi consistent donc réellement ces réformes managériales et quels sont leurs effets sociaux ?
Pendant quatre ans, pour répondre à cette question, l'auteur de ce livre a mené une enquête approfondie dans des services de soin, en particulier des services d'urgence, ainsi que dans une agence réformatrice proche du ministère de la Santé et dans des cabinets de conseil. Il a ainsi endossé différents rôles : stagiaire dans les services administratifs des hôpitaux, étudiant de passage dans les services de soin, étudiant en gestion ou consultant junior auprès des réformateurs... Au travers d'observations directes, de l'exploitation inédite de données statistiques et d'une centaine d'entretiens, il livre ici une vision originale des processus à l'œuvre dans les hôpitaux. Il montre notamment que l'appropriation par les soignants des nouvelles normes préconisées par les réformateurs dépend beaucoup de la trajectoire professionnelle et sociale de chacun d'eux. Et il révèle quelques effets inattendus des réformes, dans un des services hospitaliers parmi les plus « avancés » sur leur voie.

Introduction
Le nouveau management public
Trois questions pour un livre
Des « réformes » pour « maîtriser » les dépenses de santé
Les interprétations des réformes
Un sociologue chez les soignants et auprès des patients
Une observation participante chez les réformateurs
Orientation des lecteurs
I / Réformer ?
1. Gouverner sans en avoir l’air

Une agence technique et politique
Une « grenade dégoupillée » : une filiation historique et sociologique
« Vous en êtes où ? » : la place des consultants dans la division du travail administratif
Un système d’audit à trois étages
Un discours évolutif
« Le Dhos veut… » : le rappel à l’ordre étatique
2. Les usages sociaux du benchmarking
Des évidences mathématiques
« Des résultats… pour quoi faire ? ». De quelques usages des indicateurs statistiques
« Réduire le temps d’attente et de passage aux urgences » : les sens d’un objectif
Le passage de M. Driss aux urgences et sa trace informatique
Trois stratégies pour sélectionner les causes du mal
La fonction latente d’un indicateur consensuel
Les résistances de la réalité hospitalière
3. Convertis, résistants, faux croyants : des intermédiaires ambivalents
Les deux dimensions du métier d’intermédiaire
« Vous n’avez rien à nous apporter » : les consultants face au problème de leur légitimité
La disqualification des autres intermédiaires
« Ce qui m’a fait rigoler, c’est l’ordonnance sur le management » : les résistants
Les conversions paradoxales
Trajectoires centripètes et missionariat
« Est-ce que je suis pas du mauvais côté ? » : doubles appartenances et fausse croyance
4. « Il faut que les gens acceptent un certain nombre de choses. » Les méthodes de persuasion des intermédiaires
Les aspects financiers et pratiques du métier
« Il faut que les gens acceptent »
Manipuler ou « communiquer » ?
La « conduite du changement »
Patrick à l’œuvre
II / Être réformé
5. Larrey et Maubourg : deux services d’urgence face aux réformes managériales
Deux réceptions opposées de l’audit
Richard et Francis, deux chefs de service très différents
Larrey : une conquête sociale, un bastion de la gauche
Les grèves à Larrey
Maubourg : un terrain propice aux « réformes »
Un effet de lieu
6. Les réformes managériales à l’épreuve des logiques de soin
« Se faire une carapace » : de la gestion des émotions à l’entre-soi des soignants
Les soignants et les autres : la distance aux profanes
Sandrine : pour le soin, contre la pénurie d’effectifs
Les pauses, le temps de passage des patients : deux objets qui focalisent les malentendus
La division du travail hospitalier
Rôle social, exposition aux patients et sensibilité aux indicateurs managériaux
7. Des established résistants aux réformes, des outsiders plus exposés à elles
« Je vais m’en aller dans pas longtemps, vous allez vous faire couillonner, vous allez dire merci encore » : Nicole Patricia et l’équipe
Hervé, médecin et militant
Franck, une « étoile filante »
Maya, pour une médecine autonome
Différence entre les carrières médicale et paramédicale
« J’ai perdu cinq ans » : Véronique, une trajectoire heurtée
« On m’a toujours qualifiée de grande gueule » : Soraya
« J’ai appris à me faire respecter par mon travail » : Nadir
8. Les effets sur les patients : la naissance du soin low cost
Manières de compter des soignants et des administrateurs
Un audit qui fait beaucoup de bruit
L’hypothèse d’un arbitrage efficience/qualité
Des established plus attachés à la qualité, des outsiders plus sensibles à l’efficience
Comment les patients utilisent les services de soin
Renforcement des inégalités sociales dans l’accès aux soins
Conclusion
« Réformes » productivistes et conversions paradoxales
Des contes des réformateurs aux comptes de l’hôpital : des effets sociaux inattendus
Quelle extension au NMP ?
Annexes
Annexe 1. Données relatives à l’AAES
Annexe 2. Quelques résultats du questionnaire administré aux soignants
Annexe 3. Éléments comparatifs sur Migny et Maubourg
Liste des sigles.

 
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